陈氏不孕不育专科网上就诊自述表

姓    　名：           性别：    年龄：     职业：       工龄：    民族：

现 住 址：                              单位：                   邮编：

身份证号：                          籍贯：

体格检查：身高      厘米        体重      公斤  发育（好  中  差） 

工作环境：潮湿      干燥     寒冷    高温     接触放射线     化学物资    

生活嗜好：烟    酒    茶    毒   辛辣     生冷    其它

婚姻生活：婚龄    同居   分居 、  配偶年龄    岁 原配    再婚    年、

前  后 有无孕产史？  性生活  亢进   冷淡

孕育情况：孕    次 产    次，人流    次 药流     次，早产   末次妊娠时间

避孕情况：有    无    ，工具    药物    安全期     结扎   

月经情况：初潮年龄    岁 ，周期     天 ，经期     天，提前     天，延后   天

          无定期      闭经       末次月经日期         年    月      日

          经量  多   中    少    ，颜色  淡    红    暗     黑  ，有  无  块。

          经期症状   腹疼   腰痛   乳胀   心烦    关节痛   鼻出血   其它

          末次月经          年     月      日

          白带    多   中    少   ，颜色     有  无  味，泡沫样   豆腐渣样

          有无鸡蛋清样分泌物   ？拉丝长度     厘米

男方情况：睾丸大小   正常    偏小    特小     隐睾    阴茎  大  小

即往病史：有无腮腺炎、结核病、脑膜炎、甲亢、肾炎、高血压、睾丸炎、尿路感染、

          阴道炎、附件炎、乳房肿块及腹部手术史。

家族史：  近三代有无遗传史、近亲结婚史、染色体异常史。

自觉症状：头昏眼花、腰膝酸软、耳聋耳鸣、四肢无力、多梦失眠、性欲冷淡、阳痿早泄、遗精滑精等症状。

既往检查及治疗经过：

                                     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　            陈述人：

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